فرم شماره  5 بازگشت  
 
 استان :                      ايل:

شهرستان:                  طايفه:

بخش:                          تيره:

  

سازمان بیمه خدمات درمانی

مشخصات اعضای خانوارهای عشایری استان کرمانشاه

 

    مجتمع عشايری:
    شماره صفحه:

خانوار

ردیف

نام و
نام خانودگی

شماره ملی

نام پدر

شماره شناسنامه

شماره مسلسل

محل صدور

سال تولد

جنس

شماره پستی

وضعیت توزیع

امضا

سریال

سری

نام

کد